Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Jenis Cuti Pilih Jenis Cuti Cuti Tahunan Cuti Besar Cuti Sakit Cuti Melahirkan Cuti Alasan Penting Cuti Luar Tanggungan Negara

Alasan Cuti

Lama Cuti

Mulai Cuti

Akhir Cuti

Alamat

Nomor Telepon

Nama Atasan Langsung

NIP Atasan Langsung

Jabatan Atasan Langsung

Nama Pejabat Berwenang Pilih pejabat berwenang memberi cuti Joko Supriyanto,SH Arif Budiman Danuwidjaja, SE drh. Makmun, M.Sc Dr. Ir. Nasrullah, M.Sc. Kasdi Subagyono Dr. Syahrul Yasin Limpo, S.H., M.H.

NIP Pejabat Berwenang

Jabatan Pejabat Berwenang